規范化腔鏡手術：如何做好一名扶鏡手

     目前微創手術的方式幾乎已成為絕大多數普通外科各類手術的主流方式。微創手術方式的優點自然不必贅述，可微創手術的成功離不開微創團隊的默契配合，并且這種配合較傳統的開放手術其實要求更高，而這一切的基本要求就是扶鏡手能充當整個團隊的眼睛，同時腹腔鏡培訓已逐漸趨于正規，所以未來的優秀術者一定是來源于現在優秀的扶鏡手。

    “我就是個扶鏡子的”，很多扶鏡手可能開始就是這樣消極心態，這里我不想灌雞湯，我也不確定扶鏡是否就是上級醫師專門培養或者考察你的一種方式，不過做好一名扶鏡手本身就很重要和困難。腹腔鏡手術過程中缺乏觸覺．對視覺的要求更高，所以提供一個穩定、清晰、顯露清楚的手術畫面，并能與術者默契配合是一名扶鏡手的必備條件，所以部分發達國家和地區對于扶鏡手需要經過長時間嚴格的培訓后才能正式上崗。那究竟是怎樣才算是一名好的扶鏡手呢？可能這樣的描述和標準有很多，但我想作為一名扶鏡手，保證手術順利進行的同時，又讓手術團隊幾乎忘記自己，這可能是一種至高的境界。而這不僅僅是扶鏡手參與手術次數和時間的單純累積，更是手術操作過程譜爛熟于心，術者習慣細節了然于胸之后的自然而然。“把自己真正的當成術者，也許是成為一個合格扶鏡手的開始”。

腹腔鏡鏡頭

認識手中的武器，是一名合格扶鏡手最開始需要掌握的基本技能。腹腔鏡根據鏡頭常用的為0°鏡和30°鏡。30°鏡能通過轉動光纖，提供多角度廣視野的手術畫面，有利于手術術野的暴露，所以30°鏡的應用范圍相對更廣，我們介紹也更多是介紹30°鏡的使用技巧。建議扶鏡手雙手扶鏡，后手扶住鏡身，保持穩定，給予術者一個穩定的畫面；前手根據操作需要，適度調整，給予術者一個合適的視角。很多扶鏡手，喜歡單手扶鏡，這樣穩定性差，同時調整時也容易動作過大，引起畫面晃動或者調整不到位。

平面

   “鏡子歪了”，我想這是很多扶鏡手最初扶鏡時經常聽到的話。那究竟怎樣算是“平”呢？其實除了一些特殊的情況，我們一般所謂的“平面”常借助兩個標記物：（1）常規解剖參照物，比如利用一些相對固定的器官，如上腹部的肝臟、胃，下腹部的直腸、子宮等解剖標志來界定平面；（圖1）（圖2）（2）腹腔內的液體，比如積液、沖洗水甚至是積血等，也可以作為平面的標記。（圖3）當然，這種平面有時候也會根據手術的不同，以及術者的習慣而略有不同，所以充分的術前準備，與術者的溝通是必要的。

中心

“把我的操作點放中間”，如果術者提出了這樣的要求，一種情況是扶鏡手的注意力不夠集中，沒有和術者手術操作步驟同步；另一種情況是扶鏡手確實沒用充分利用腹腔鏡的調節功能把操作部位置于畫面中間（如下圖）。把操作點放在視野的中央主要是因為，腹腔鏡鏡頭中央視野亮度往往較高，而且如果操作動作脫出視野，存在誤損傷的隱患，并可能沒有發現而導致嚴重后果。

穩定

“別晃！”，這也是扶鏡手早期經常聽到術者的要求。手術過程中應保持手術畫面的穩定性，避免頻繁的快速平移或轉動導致畫面抖動，只有穩定的視野才不會使術者產生視覺疲勞。其實穩定，不單單是物理角度的“不動”，穩定更多是體現在以下兩個層面：（1）調整鏡頭時（以旋轉30°鏡頭為例）持鏡動作要緩慢而穩健，鏡頭盡量避免劇烈搖晃，同時為了擴大或者聚焦視野而進退鏡頭時同樣忌諱速度過快，以上都是操作層面的“穩定”，避免導致術者眩暈；（2）其實“穩定”還有一個隱含要求，就是扶鏡手應該充分理解手術，在此前提下，才能對術者下一步的操作意圖有正確的預判，可根據術者操作的進度在潛移默化中精準、平緩地調整腹腔鏡，畫面轉換自然流暢，仿佛真的做到“你是我的眼”。

起霧

“鏡子花了”，其實就是鏡頭起霧，這應該是每一個扶鏡手都應該遇到的苦惱。腹腔鏡的畫面如果是霧里看花，本質原因是腹腔內的溫度較室溫高，所以腹腔內霧氣在鏡頭表面凝聚成小液滴，導致畫面模糊。處理的方法有兩種：（1）碘伏紗布擦拭，該法應用廣泛，也相對簡單，利用碘伏清潔鏡頭后形成一層透明保護膜，降低表面張力，削弱霧氣附著于鏡頭的能力。（2）保溫杯法，利用熱的無菌鹽水（60-70℃左右）浸泡腹腔鏡，降低鏡頭與腹腔內的溫度差，從而達到防霧的效果。第一次浸泡時間稍長，待熱量在熱水和鏡頭間無交換后，隨后的術中浸泡僅需很短的時即可，泡完熱水的鏡頭用干凈紗布擦拭后迅速置入腹腔內，防止鏡頭冷卻。對于進階后的扶鏡手，偶爾會有一些不規范的操作，比如鏡頭如果起霧后將鏡頭在臟器或網膜上擦拭，鏡頭立馬清晰，解決問題，節約手術時間，動作也十分瀟灑，也是臨床工作一些特定情況下處理鏡頭視野不清晰常用的處理方法之一。對此，筆者自然也不反對，只是需要指出的是腹腔鏡雖然利用冷光源，但是鏡頭仍然會有一定的溫度，所以和組織接觸的時間不能過長，同時這種接觸要貼合完全，尤其是力度掌握要求較高，否則不僅可能適得其反，視野更加模糊，更是可能引起醫源性損傷。總之，好方法也需謹慎使用。

污染

“擦擦鏡子”，擦鏡子的原因除了鏡頭起霧，另一個重要的原因就是術中鏡頭污染，而這發生的情景主要是（1）超聲刀等能量器械在狹小空間操作，或鏡頭距離手術區太近，特別是對水腫、出血的部位或脂肪組織操作時在發生液體、組織碎片飛濺時鏡頭躲避不及。常用的應對方法是根據實際需求調整鏡頭與手術操作區域的距離，比如超聲刀等能量器械分離、鉗夾等精細操作時鏡頭應適當靠近操作區域，但當已經超聲刀等能量器械已經閉合，激發前鏡頭應適度后退，待切割或凝固結束后再平緩靠近操作區，如此反復，盡可能減少污染概率；（2）Trocar內部由于腹腔內與外界壓力差的情況，腹腔內高氣壓可將Trocar內液滴、組織碎片等帶出Trocar，噴射到鏡頭表面造成鏡頭污染，同時Trocar防漏氣閥門污染也容易導致鏡頭污染，所以在鏡子進入時要注意觀察，若Trocar內存有液體，可通過旋轉鏡頭繞過污染物，或者利用紗布/紗條清潔Trocar，防止污染。

溝通

     扶鏡手的內容其實可以講很多，以上是較為基本的內容，看似需要注意的細節有很多，甚至有的扶鏡手會感覺術者偶爾是在“苛求”扶鏡手，但其實正如開篇所言，“未來的優秀術者一定是來源于現在優秀的扶鏡手”，如果我們還沒有讓術者滿意，可能更多的時候是我們還沒有把自己真正當成術者。希望我們都能成為優秀扶鏡手，不久將來也一定是會優秀的術者。