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持鏡者作為腹腔鏡手術(shù)的重要組成部分、第一助手,其經(jīng)驗(yàn)、熟練程度、掌握的技巧與術(shù)者一樣,同樣決定著手術(shù)的成敗。因此,并非是一名外科醫(yī)生就能成為一名合格的腹腔鏡手術(shù)持鏡者,需進(jìn)行專業(yè)的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)技巧的傳授。今天,小梯將整理中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院金俊哲教授的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)腔鏡手術(shù)中持鏡的技巧。
腹腔鏡的構(gòu)造及連接
目前腹腔鏡手術(shù)中常使用的是0°與30°視鏡。0°鏡視野較局限,一般多用于盆腔手術(shù)。30°鏡為廣角視鏡,可提供多角度視野,利于術(shù)區(qū)的顯露,增加了手術(shù)安全性。
30°鏡看到的鏡頭并非垂直,而是形成30°銳角,因此鏡頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)所觀察到的視野不同,可以理解為鏡頭斜面朝向哪個(gè)部位則觀察的方向就在哪個(gè)部位。因此30°鏡不但可做到從正面觀察,還可做到從左、右側(cè)面觀察。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例,分離膽囊三角時(shí)要想更好地觀察后三角則應(yīng)將視鏡移至偏右側(cè)而將斜面轉(zhuǎn)向左側(cè),這樣則可將后三角放入視野的中心正面,更利于手術(shù)操作。
正確的連接腹腔鏡與光源,連接鏡頭前,臺(tái)下、臺(tái)上人員分別將鏡頭連接處兩部分擦拭干凈,避免連接后再發(fā)現(xiàn)鏡頭不干凈。光源調(diào)節(jié)到適當(dāng)亮度,并調(diào)節(jié)好白平衡。
掌握手術(shù)步驟
持鏡者不僅是腹腔鏡手術(shù)的助手,還是未來的術(shù)者,術(shù)前應(yīng)熟練掌握從開始到結(jié)束的每個(gè)步驟,術(shù)前參加手術(shù)討論,充分了解病情,分析手術(shù)難點(diǎn),與術(shù)者制定詳細(xì)的手術(shù)方案。這樣才能在術(shù)中更好地了解術(shù)者意圖與配合。應(yīng)做到“術(shù)者肚子里的蛔蟲”,而不是做一個(gè)聽話的“機(jī)器人”。
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清晰視野的保持
清晰視野的保持是手術(shù)的必備條件,如果鏡頭總是模糊不清,反反復(fù)復(fù)擦拭鏡頭,不但浪費(fèi)大量寶貴時(shí)間,也會(huì)給手術(shù)帶來不安全因素。鏡頭模糊多見于以下情況,我們總結(jié)了相應(yīng)的對(duì)策。
手術(shù)開始時(shí)避免鏡頭“起霧”
目前最普遍的腹腔鏡鏡頭都不具備自發(fā)熱防起霧功能,術(shù)中常常因腹腔內(nèi)溫度與視鏡溫度的差異導(dǎo)致鏡頭“起霧”。手術(shù)剛開始時(shí),腹腔溫度高于鏡頭溫度,導(dǎo)致鏡頭很容易“起霧模糊”。我們的經(jīng)驗(yàn)是利用熱鹽水“燙”鏡頭3min,使鏡頭溫度上升甚至高于腹腔內(nèi)溫度,是避免早期鏡頭“起霧”最有效的方法。
術(shù)中保持鏡頭清晰
使用電刀、超聲刀、LigaSure等器械時(shí)保持鏡頭清晰
這些器械使用時(shí)會(huì)迅速升高周圍局部空氣溫度,導(dǎo)致鏡頭起霧模糊,此時(shí)除了打開一個(gè)Trocar 閥門放氣外,可將鏡頭回縮至Trocar內(nèi),巧妙利用鏡頭Trocar內(nèi)注入的相對(duì)低溫的CO2氣流使視野變清晰。
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合理有效穩(wěn)定的視野
(1)“將操作部位放于視野中心”是應(yīng)遵循的第一條原則。操作部位永遠(yuǎn)是術(shù)者最想看到的部位,作為持鏡者我們應(yīng)始終將操作部位保持在視野的中心位置,這樣做不僅給術(shù)者很“舒服”的術(shù)野,而且可同時(shí)觀察到操作部位周圍的情況,避免副損傷。
(2)“保持鏡頭穩(wěn)定,緩慢平穩(wěn)地移動(dòng)鏡頭”是應(yīng)遵循的第二條原則。優(yōu)秀的持鏡者應(yīng)將鏡頭保持得很穩(wěn)定,避免不必要的抖動(dòng)、移動(dòng),當(dāng)需要移動(dòng)鏡頭時(shí),應(yīng)緩慢平穩(wěn)地移動(dòng),不可快速移動(dòng)鏡頭。以免引起術(shù)者視覺疲勞。
(3)“近、遠(yuǎn)鏡頭的合理變換”是應(yīng)遵循的第三條原則。鏡頭拉遠(yuǎn)觀察全局,鏡頭拉近觀察局部細(xì)節(jié),合理平穩(wěn)的變換近遠(yuǎn)鏡頭會(huì)使術(shù)者操作更加舒服。一般當(dāng)進(jìn)行精細(xì)操作,如重要管道的分離、止血、縫合、打結(jié)等應(yīng)拉近鏡頭。當(dāng)進(jìn)行宏觀操作,如吸引、探查、更換器械時(shí)應(yīng)拉遠(yuǎn)鏡頭。
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重視銳器的追蹤
后續(xù)插入的Trocar,術(shù)中使用的剪刀、電鉤、縫合針等均屬于銳器,置入銳器時(shí)持鏡者應(yīng)跟蹤銳器的行徑以免因“盲插”引起不必要的組織臟器損傷。本人持鏡時(shí)曾經(jīng)在術(shù)者置人剪刀時(shí)因注意力集中在膽囊三角處未能給術(shù)者提供視野而刺破肝臟導(dǎo)致肝臟出血,雖因破口小經(jīng)電鉤燒灼后成功止血,但仍使我感到后怕,如果刺破的不是肝臟而是腹部大血管或胃腸道則后果將極其嚴(yán)重。
進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)往往會(huì)使用縫合、取物等操作。對(duì)于置入縫合針、縫合后取出縫合針、取出病變及異物等操作,持鏡者應(yīng)隨時(shí)跟蹤術(shù)者的操作,以免術(shù)者“手”中的異物脫落至腹腔內(nèi),尤其縫合針或微小異物掉落后尋找相當(dāng)困難。
溝通很重要
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