人體腹壁是一個(gè)生理功能的整體，由不同解剖結(jié)構(gòu)與層次構(gòu)成。在腹壁不同部位，可采用不同的外科技術(shù)或手術(shù)入路。腹壁的幾處解剖隔斷將腹壁的解剖空間相互分隔，打開解剖隔斷，連通各處組織空間，就能創(chuàng)造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，從而實(shí)現(xiàn)全內(nèi)臟囊分離技術(shù)。筆者從腹壁的解剖分區(qū)、腹膜在全內(nèi)臟囊分離技術(shù)中的解剖意義以及腹壁不同解剖分區(qū)全內(nèi)臟囊分離技術(shù)的細(xì)節(jié)與注意事項(xiàng)進(jìn)行探討。
巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊技術(shù)、腹直肌后修補(bǔ)術(shù)、組織分離技術(shù)、腹橫肌松解術(shù)(transverse abdominis muscle release，TAR)是疝外科發(fā)展歷史上幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)節(jié)點(diǎn)，在疝外科發(fā)展歷程中發(fā)揮了里程碑的推動(dòng)作用［1-5］。然而，上述手術(shù)都是切口較大的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。1993年LeBlanc和Booth［6］提出腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、技術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，在全世界廣泛開展。但是，防粘連補(bǔ)片和固定釘槍的使用導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用較高，補(bǔ)片植入腹腔后造成異物以及補(bǔ)片有創(chuàng)固定引起疼痛等問題一直困擾著腹腔鏡IPOM的臨床應(yīng)用［7-9］。因此，近年來IPOM的使用呈逐漸減少趨勢(shì)。近10年來，疝外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，上述各種疝外科經(jīng)典手術(shù)目前基本都可以在微創(chuàng)手術(shù)下完成，包括Reinpold等［10］提出的小切口開放式肌后修補(bǔ)術(shù)。Schwarz等［11］建立的內(nèi)鏡輔助小切口開放式肌后修補(bǔ)術(shù)。Belyansky等［12］開創(chuàng)的增強(qiáng)視野全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)。腹腔鏡TAR［13-14］。筆者近期提出的完全內(nèi)鏡下腹直肌后修補(bǔ)術(shù)(totally endoscopic sublay，TES)和內(nèi)鏡下全腹膜外技術(shù)［15-17］。盡管各種微創(chuàng)手術(shù)在方法和入路上各不相同，但解剖原理一致。人體腹壁是一個(gè)生理功能的整體，由不同解剖結(jié)構(gòu)與層次構(gòu)成。在腹壁的不同部位，可采用不同的外科技術(shù)或者手術(shù)入路。腹壁疝微創(chuàng)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹壁解剖結(jié)構(gòu)具有較高的認(rèn)識(shí)。
1 腹壁的解剖分區(qū)
根據(jù)腹壁的解剖界線，可以將腹壁分為中間區(qū)域和兩側(cè)腹區(qū)域。見圖1。腹直肌區(qū)(A區(qū))、腹白線區(qū)(B區(qū))、腹下及盆腔區(qū)(C區(qū))組成中間區(qū)域。左右對(duì)稱的側(cè)腹區(qū)(D區(qū))組成兩側(cè)腹區(qū)域。中間區(qū)域和兩側(cè)腹區(qū)域在半月線處分界，其中中間區(qū)域被弓狀線分為上部和下部，上部有后鞘而下部缺如后鞘。
腹直肌區(qū)以半月線為外側(cè)界，腹白線為內(nèi)側(cè)界，左右兩側(cè)對(duì)稱但被腹白線區(qū)分隔不相通。腹直肌區(qū)理想的解剖層面是腹直肌后間隙，該層面解剖疏松、易于分離、毛細(xì)血管豐富、補(bǔ)片置入后易于組織長(zhǎng)入［18］。腹白線區(qū)后方為腹膜，其理想的解剖層面為該區(qū)的腹膜外層。臍部將該區(qū)的腹膜外層分隔為上下兩部分，上部有肝圓韌帶走行，下部有閉鎖的臍動(dòng)脈韌帶走行，越靠近劍突處腹膜外層脂肪越多，層面組織越疏松，此層面可向上直至經(jīng)劍突后方延伸至胸骨后及膈肌中心腱。腹下及盆腔區(qū)理想的解剖層面為該區(qū)的腹膜外層，向下可進(jìn)入恥骨后盆腔區(qū)域，也稱恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)。側(cè)腹區(qū)具有三層肌肉結(jié)構(gòu)(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，其常用的解剖層面為腹膜與腹橫筋膜之間的層面，由于該層面位于腹腔側(cè)后方，也稱后腹腔間隙。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)常使用后腹腔間隙，而疝外科的側(cè)腹疝、腰疝以及膈疝修復(fù)術(shù)中也常使用后腹腔間隙［19-21］。由于支配精索、陰囊及腹股溝區(qū)皮膚軟組織的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)也穿行于后腹腔間隙，因此，可在此區(qū)域行上述神經(jīng)的全部或選擇性切除以治療腹股溝疝術(shù)后的頑固性疼痛［22］。此外，腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的解剖層面由于結(jié)構(gòu)疏松，腹腔鏡下建立腔隙后，可將腹外斜肌或腱膜以及Scarpa筋膜縱向切斷，使腹直肌復(fù)合體的側(cè)方拉力得到松解，從而可向中線推移，關(guān)閉中線缺損，這就是內(nèi)鏡輔助組織分離技術(shù)［23］。而腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間由于是血管神經(jīng)走行層面，故一般不作為外科解剖層面［24］。筆者認(rèn)為：腹壁的幾處解剖隔斷將腹壁的解剖空間相互分隔，包括腹白線將左右腹直肌后間隙分隔、半月線將腹直肌后間隙與外側(cè)的腹膜外間隙分隔、手術(shù)切口瘢痕將原來相通的組織空間分隔；若能將上述解剖隔斷打開，連通各處組織空間，就能創(chuàng)造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，從而實(shí)現(xiàn)全內(nèi)臟囊分離技術(shù)(totally visceral sac separation，TVS)，可放置大張網(wǎng)片修復(fù)腹壁缺損［25］。
2 腹壁不同解剖分區(qū)的TVS
2.1 腹直肌區(qū)與腹白線區(qū)
腹直肌區(qū)與腹白線區(qū)疝或腹壁缺損的修復(fù)，需要將左右兩側(cè)腹直肌后間隙連通。因此，需要將兩側(cè)的后鞘內(nèi)側(cè)緣縱向切開，使得原來不相通的左側(cè)腹直肌后間隙、腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層、右側(cè)腹直肌后間隙連通以容納大張網(wǎng)片對(duì)前腹壁的加固修復(fù)。具體手術(shù)方法可分為：(1)從下向上法，適用于臍部及相對(duì)靠近臍部的腹壁缺損。從腹下區(qū)建立腹膜外層的觀察孔及操作孔后，向上分離，進(jìn)入腹直肌后間隙，同時(shí)向頭側(cè)縱向切開兩側(cè)后鞘內(nèi)側(cè)緣，繞開臍部并保持腹白線完整，對(duì)缺損予以縫合關(guān)閉，切開的后鞘可曠置，但腹膜的破損需縫合關(guān)閉，最后將補(bǔ)片置于連通的左側(cè)腹直肌后間隙、腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層、右側(cè)腹直肌后間隙區(qū)域［15-16］。(2)從上向下法，適用于臍部及臍部以下的腹壁缺損。在一側(cè)腹直肌后間隙建立觀察孔及操作孔，初步分離一側(cè)腹直肌后間隙，在內(nèi)側(cè)緣切開后鞘，進(jìn)入腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層，向?qū)?cè)分離大約 3~4 cm，切開對(duì)側(cè)后鞘內(nèi)側(cè)緣，進(jìn)入對(duì)側(cè)腹直肌后間隙。在對(duì)側(cè)腹直肌后間隙建立操作孔，繼續(xù)向下分離，向下縱向切開兩側(cè)后鞘，分離完畢后關(guān)閉前缺損與腹膜破損，放置補(bǔ)片。筆者將這種先后切開兩側(cè)后鞘從而連通肌后間隙的技術(shù)稱為跨越技術(shù)(Crossover)。見圖3。(3)從左向右或從右向左法，適用孤立于腹上區(qū)、距離臍部>5 cm的腹壁缺損。在一側(cè)腹直肌后間隙建立觀察孔及操作孔，向?qū)?cè)分離，僅需完成向?qū)?cè)的跨越并分離對(duì)側(cè)腹直肌后間隙，無需向下分離，將補(bǔ)片置于連通的左側(cè)腹直肌后間隙、腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層、右側(cè)腹直肌后間隙區(qū)域。見圖4。對(duì)于部分較小的腹上區(qū)原發(fā)性腹壁缺損，當(dāng)從一側(cè)腹直肌后間隙分離進(jìn)入腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層時(shí)，可繼續(xù)向?qū)?cè)分離出足夠的腹膜外層面，無需切開對(duì)側(cè)后鞘，最后將補(bǔ)片置于腹直肌后間隙、腹白線區(qū)對(duì)應(yīng)的腹膜外層及腹直肌腹膜外層面。
2.2 腹下及盆腔區(qū)
對(duì)于常規(guī)的腹股溝疝，可直接采用經(jīng)典的中線布孔全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)。對(duì)于部分疑難下腹疝，包括臍部-恥骨距離較短的腹股溝疝、巨大陰囊疝、滑動(dòng)疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)性疝以及腹下區(qū)或盆腔有開放手術(shù)史的腹股溝疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓狀線頭側(cè)的腹直肌后間隙與弓狀線尾側(cè)的腹膜前間隙相延續(xù)的解剖特點(diǎn)，將原來臍部下的觀察孔轉(zhuǎn)移至一側(cè)腹直肌區(qū)域的前腹壁(臍部以上)，通過腹直肌后間隙向下越過弓狀線，剪開腹橫筋膜淺層進(jìn)入到經(jīng)典的TEP層面，能夠在一個(gè)相對(duì)廣闊的“腹膜前間隙”中完成后續(xù)操作［25］。
2.3 側(cè)腹區(qū)
位于側(cè)腹的腹壁疝或缺損，包括原發(fā)性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接從側(cè)腰部建立后腹腔間隙，分離擴(kuò)大空間，將疝囊和疝內(nèi)容物回納，隨后關(guān)閉疝環(huán)，放置腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)。后腹腔間隙區(qū)域可見走行于腰方肌表面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)以及在腰大肌前方的生殖股神經(jīng)，因此，可在此區(qū)域行上述3支神經(jīng)的全部或選擇性切除［22］。此外，部分膈疝修補(bǔ)術(shù)以及部分肝膽外科的手術(shù)也可選擇經(jīng)后腹腔間隙施行［21,27-28］。
部分位于半月線周圍的腹壁缺損，包括肋緣下切口疝、開腹闌尾手術(shù)切口疝、腹直肌旁切口疝等，可統(tǒng)稱為不規(guī)則部位切口疝，其腹壁缺損的修復(fù)需要通過采用TAR以連通腹直肌后間隙和側(cè)腹的腹膜外間隙［4］。手術(shù)操作中需要在半月線鞘內(nèi)側(cè)緣，血管神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)切開后鞘，顯露下方的腹橫肌纖維或筋膜，將其離斷，進(jìn)入到腹膜與腹橫筋膜之間的層面，然后向側(cè)方分離并擴(kuò)大腹膜外間隙。見圖6。TAR操作中，需注意腹上區(qū)腹橫肌纖維較多，而腹下區(qū)逐漸轉(zhuǎn)為腹橫肌筋膜，這與腹橫肌的解剖特點(diǎn)相關(guān)［4］。嚴(yán)格上說，在施行腹股溝疝TEP中，為擴(kuò)大側(cè)方髂窩間隙(Bogros間隙)，離斷側(cè)方半月線附著點(diǎn)的過程也屬于TAR操作。
2.2 腹下及盆腔區(qū)
對(duì)于常規(guī)的腹股溝疝，可直接采用經(jīng)典的中線布孔全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)。對(duì)于部分疑難下腹疝，包括臍部-恥骨距離較短的腹股溝疝、巨大陰囊疝、滑動(dòng)疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)性疝以及腹下區(qū)或盆腔有開放手術(shù)史的腹股溝疝或下腹腹壁疝，可采用eTEP［25-26］。eTEP是利用弓狀線頭側(cè)的腹直肌后間隙與弓狀線尾側(cè)的腹膜前間隙相延續(xù)的解剖特點(diǎn)，將原來臍部下的觀察孔轉(zhuǎn)移至一側(cè)腹直肌區(qū)域的前腹壁(臍部以上)，通過腹直肌后間隙向下越過弓狀線，剪開腹橫筋膜淺層進(jìn)入到經(jīng)典的TEP層面，能夠在一個(gè)相對(duì)廣闊的“腹膜前間隙”中完成后續(xù)操作［25］。
2.3 側(cè)腹區(qū)
位于側(cè)腹的腹壁疝或缺損，包括原發(fā)性上腰疝、下腰疝，腰部切口疝以及腰部膨出等，可采用泌尿外科常用的后腹腔入路，直接從側(cè)腰部建立后腹腔間隙，分離擴(kuò)大空間，將疝囊和疝內(nèi)容物回納，隨后關(guān)閉疝環(huán)，放置腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)。后腹腔間隙區(qū)域可見走行于腰方肌表面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)以及在腰大肌前方的生殖股神經(jīng)，因此，可在此區(qū)域行上述3支神經(jīng)的全部或選擇性切除［22］。此外，部分膈疝修補(bǔ)術(shù)以及部分肝膽外科的手術(shù)也可選擇經(jīng)后腹腔間隙施行［21,27-28］。
部分位于半月線周圍的腹壁缺損，包括肋緣下切口疝、開腹闌尾手術(shù)切口疝、腹直肌旁切口疝等，可統(tǒng)稱為不規(guī)則部位切口疝，其腹壁缺損的修復(fù)需要通過采用TAR以連通腹直肌后間隙和側(cè)腹的腹膜外間隙［4］。手術(shù)操作中需要在半月線鞘內(nèi)側(cè)緣，血管神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)切開后鞘，顯露下方的腹橫肌纖維或筋膜，將其離斷，進(jìn)入到腹膜與腹橫筋膜之間的層面，然后向側(cè)方分離并擴(kuò)大腹膜外間隙。見圖6。TAR操作中，需注意腹上區(qū)腹橫肌纖維較多，而腹下區(qū)逐漸轉(zhuǎn)為腹橫肌筋膜，這與腹橫肌的解剖特點(diǎn)相關(guān)［4］。嚴(yán)格上說，在施行腹股溝疝TEP中，為擴(kuò)大側(cè)方髂窩間隙(Bogros間隙)，離斷側(cè)方半月線附著點(diǎn)的過程也屬于TAR操作。
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