2    青年腹股溝疝的補片推薦

青年病人應用補片是否會引起精子活力下降、射精痛或不育，曾有一定的探討。開放前入路手術中對提睪肌和精索的游離，腹腔鏡后入路手術中精索成份的裸化，曾一度是臨床醫生擔心的理由。事實上，一個規范化的補片修補術不可能引起此類并發癥的發生，否則該術式早已被淘汰。一項國家數據庫統計表明，無論是Lichtenstein手術還是LIHR，均不會引起不育的發生［5］。另有研究表明，單側腹股溝疝行Lichtenstein手術或網塞平片術在術后早期可提高睪丸體積和血流阻力指數，但對精子濃度和進行性活動度沒有影響［6］。2018年,國際疝組織（HerniaSurge Group）在其指南（國際指南）中指出，與精子活力下降有關的并發癥發生率很低，其發生主要與不規范的手術操作有關，有研究經過長時間的隨訪結果顯示與術式無關［7］。因此，青年腹股溝疝行補片修補術更需要探討的是如何提高手術技術和規范化的操作，包括補片的正確使用。對于青年腹股溝疝，建議使用輕量型大網孔補片或生物補片。生物補片強度較低，在Lichtenstein手術中，可先縫合縮小內環口，或重疊縫合腹橫筋膜，然后再使用生物補片，即進行所謂的“低張力”修補術。但在LIHR中，不建議縫合縮小內環口，采用生物補片需要非常謹慎，以免導致復發。

3    青年男性腹股溝疝的臨床特點

青年腹股溝疝手術有一定的難度。青年腹股溝疝絕大多數都是斜疝，幾乎沒有直疝［8］，說明青年腹股溝疝均是因內環口發育不全或鞘狀突未閉等先天性因素引起。一方面，此類疝通常較大，進入陰囊，疝囊與鞘膜相連，網膜與疝囊粘連嵌頓；另一方面，此類疝往往合并其他如隱睪、睪丸下降不全、鞘膜積液、精索靜脈曲張等先天性疾病。故此類病人在術前應做詳細的檢查，術中應做相應的處理。開放手術中的處理方法相對簡單，可按原則進行。本文將重點介紹LIHR中遇到各種問題的處理方法。

4    青年男性腹股溝疝的腹腔鏡治療策略

青年病人如有大網膜嵌頓，即存在潛在感染的風險。此時采用LIHR治療，避免開放切口和腹股溝盒間隙的分離，可降低切口和補片感染的發生率。但LIHR中回納嵌頓的大網膜有一定的困難。TAPP中切開腹膜，游離部分疝囊，有助于內容物回納。如果仍不能回納，說明內容物已降入陰囊并嵌頓在外環口處。此時可選擇雜交手術。在外環口部位做一3 cm左右的切口，可迅速找到疝囊，切開疝囊，將降入陰囊的網膜組織脫出回納入腹腔。橫斷疝囊，兩端曠置。然后再進入腹腔，由于疝囊已經橫斷，疝囊的剝離非常容易，可以很方便地完成TAPP［9］。該方法只在外環口行小切口，未打開腹股溝管，也未進行精索和皮下間隙的分離，補片被置于腹膜前，最大程度降低了復發率和感染風險。也可以在腹腔內先用超聲刀橫斷疝囊，再在外環口或陰囊部位行小切口，將嵌頓的大網膜取出。

        合并精索靜脈曲張的青年病人，術中應仔細辨認疝囊與曲張靜脈的關系，以免引起不必要的出血。如須進行曲張靜脈的結扎，在腹腔鏡下操作非常方便［10］。

        對所有的青年腹股溝疝病人，術前均應詳細詢問病史和檢查，檢查兩側睪丸，以免遺漏隱睪或睪丸下降不全的診斷。對于有生育要求的青年病人，勿盲目進行疝修補術，應先請泌尿科醫生會診，判斷能否行睪丸松解、下降或固定術，以保留保全睪丸的希望。如果先行LIHR，可能會影響隱睪的治療決策。對于無生育要求的青年病人，術前應與家屬充分溝通。位于腹腔內的真性隱睪建議切除，否則會因溫度高引起癌變。腹腔鏡下切除腹腔內或內環口處的隱睪簡單易行，可與疝修補同時進行。睪丸下降不全應根據術中探查情況做進一步決策。如睪丸位于腹股溝管內，牽拉精索也可切除。如睪丸位于外環口處，腹腔鏡下不易切除，可不做處理。術后再由泌尿科醫生決定下一步治療方案［9］。

5    青年女性腹股溝疝的臨床特點

青年腹股溝疝中女性比例高于其他年齡段病人［8］。本文所指的女性腹股溝疝均包含股疝在內，即腹股溝區疝（groin hernia）［11］。女性中股疝比例顯著增高，應積極采取手術治療。女性的盆腔與外界相通，存在潛在感染的風險，建議選擇輕量型補片。女性對疼痛的敏感度高于男性，在術式選擇上應予以考慮。青年女性有時合并子宮圓韌帶囊腫，需進行鑒別診斷。青年女性還應關注保護子宮圓韌帶的問題。

6    青年女性腹股溝疝的腹腔鏡治療策略

對于女性腹股溝疝，國際指南積極推薦腹腔鏡治療［7］。Kockerling等［12］更是提出，女性腹股溝疝可首選TEP或TAPP。青年女性更是如此，既具有疼痛輕、恢復快、美觀等特性，又兼顧了股疝或囊腫的探查和治療。

        女性腹股溝疝有時合并子宮圓韌帶囊腫。子宮圓韌帶囊腫的發病率隨年齡的增長而上升，30歲左右達到高峰，40歲以后呈下降趨勢［13］，很可能與激素水平的高低有關。股疝如果嵌頓時間較長，腹膜前脂肪液化后呈囊性表現，且不能回納，無論從體檢還是影像學檢查，均與子宮圓韌帶囊腫相似，術前鑒別診斷有時會非常困難。病人輾轉于普外科和婦科之間，仍無法得出明確的結論。如術前傾向于腹股溝疝的診斷，又不能排除子宮圓韌帶囊腫，選擇腹腔鏡手術（如TAPP）有一定的優勢，既可明確診斷，又可同時獲得治療。如果探查發現既有疝又有囊腫，則先切除囊腫，再完成疝修補手術。絕大多數的囊腫均可在腹腔鏡下完整切除，個別較大的囊腫可加行腹股溝區小切口輔助切除［13］。如果探查僅發現疝而未見囊腫，并不意味一定沒有囊腫。在進行疝修補之前，需要向近端牽拉子宮圓韌帶，同時在體外觸診，以免漏診子宮圓韌帶遠端的囊腫。如果探查發現囊腫而未見疝，是否屬于誤診有待討論，因為單純的子宮圓韌帶囊腫不會選擇腹腔鏡切除。將囊腫切除后是否需要進行疝修補，有一定的爭議。在2018年亞太疝年會上，多位專家就該問題提出意見，較多的觀點認為切除子宮圓韌帶囊腫后，內環口或腹股溝管后壁可能有所薄弱，進行預防性TAPP具有一定的合理性。

        與子宮圓韌帶囊腫辨別困難的多為嵌頓股疝。女性股疝嵌頓的內容物與男性略有不同，前者往往是腹膜前脂肪的嵌頓，后者大多是腹腔內容物的嵌頓。腹腔鏡手術中，女性嵌頓的腹膜前脂肪不應強行分離回納，在股環上方切開松解部分髂恥束，即可輕松地將嵌頓脂肪回納［14］。

        青年女性LIHR中如何處理子宮圓韌帶是一個爭論焦點問題。子宮圓韌帶類似于腹膜間位結構，壁化困難。為了平鋪補片，通常需要予以橫斷。國際指南指出，開放手術應盡量保留子宮圓韌帶，LIHR可予橫斷［7］。切斷子宮圓韌帶可以簡化操作，理論上可降低復發率。但對于青年女性、尤其是有生育需求的女性則不同，子宮圓韌帶具有保護子宮前傾位等多種意義，筆者更傾向于保護子宮圓韌帶。可采用內環口成型（Keyhole）和腹膜切開再縫合等兩種方法保留子宮圓韌帶。前者是將補片剪一開口，使子宮圓韌帶從開口中通過，然后再用縫合、醫用膠等方法關閉開口。該方法相當于腹橫筋膜后的Lichtenstein手術，在補片覆蓋的同時進行內環口成型。后者是在子宮圓韌帶的兩側切開腹膜，替代壁化過程，平鋪補片后（同男性）再縫合關閉腹膜。TAPP中，疝缺損的上緣還需切開腹膜，故又稱為“T型切開”法（T-Dissection）［13］。

        總之，青年腹股溝疝的治療相對復發，采用個體化治療可獲得最佳的臨床和衛生經濟學效益。